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El Tribunal Administrativo de Santander concluyó que la demandada, salvo una consulta por otorrinolaringología del 21 de febrero de 2008 en la que se diagnosticó al paciente “adenoamigdalitis”, “omitió realizar los exámenes y valoraciones correspondientes para establecer (…) estado de salud previo y las posibles complicaciones que pudieran darse durante y después del procedimiento quirúrgico realizado”, dado que en la historia clínica no se registró información sobre esas supuestas atenciones, omisión que impidió establecer el estado de la salud del paciente y las posibles complicaciones que podían presentarse luego de la cirugía. En ese sentido, el médico Santiago Andrés Osorno Ortiz señaló que para realizar un procedimiento de amigdalectomía se requería que el paciente fuera valorado de manera clínica por un otorrinolaringólogo, quien debía determinar la necesidad del procedimiento y ordenar exámenes paraclínicos para verificar suficiencia de sangre y buen estado de coagulación. Adicionalmente, indicó que, agotado lo anterior, el paciente debía ser evaluado por un anestesiólogo, a quien le correspondía verificar los resultados paraclínicos y examinar vía aérea y cardiopulmonar que permitieran una anestesia general segura.

En esas condiciones, al contrastar lo indicado por el médico Osorno Ortiz en el informe técnico con los registros que se encuentran en la historia clínica, la Subsección evidencia que, contrario a lo sostenido por el Tribunal a quo, el menor Julián Felipe Salazar Castrillón fue valorado por los especialistas que se requerían previo a la práctica del procedimiento quirúrgico. No obstante, lo anterior no desvirtúa la conclusión relacionada con el hecho de que la atención previa fue irregular, dado que, además de lo relacionado con las valoraciones del paciente por parte de especialistas, el Tribunal a quo sustentó la falla del servicio en la omisión de practicar exámenes de laboratorio, conclusión que no fue cuestionada por la demandada. Al respecto, la E.S.E. Hospital Universitario de Santander no probó que efectuara exámenes de laboratorio al paciente ni señaló las razones por las cuales no resultaban necesarios. Por el contrario, en el presente asunto no hay registro de su realización en la historia clínica, no existe evidencia alguna de que se hubiese practicado algún examen de laboratorio, como tampoco los que se describieron en el informe técnico y que se requerían para establecer la suficiencia de sangre y su estado de coagulación. Respecto a la copia incompleta e ilegible de la historia clínica. La correlación entre el informe de necropsia y la prueba de oficio decretada en esta instancia permite concluir que la muerte del menor ocurrió por una hemorragia que se presentó por dehiscencia de uno de los puntos de sutura y que dicha situación corresponde a una complicación del procedimiento quirúrgico que se le practicó al menor. Asimismo, no resulta posible determinar que la dehiscencia de la sutura obedeciera a un error en la cirugía, ni el informe técnico, por las falencias de la copia de la historia clínica que se aportó al proceso, no pudo dar cuenta sobre la relación de la atención médica y la muerte del menor; no obstante, a juicio de la Sala, las fallas en la atención posquirúrgica que se evidenciaron al resolver los anteriores cargos de apelación permiten establecer que las omisiones en que incurrió la demanda tuvieron incidencia causal en la muerte del menor.

En ese sentido, la Sala precisa que en el presente asunto la omisión de la demandada de aportar copia completa y legible de la historia clínica resulta relevante, dado que los datos omitidos tienen relación con la causa del fallecimiento, de ahí que dicha conducta, tal como lo señaló el Tribunal a quo, deba observarse como un indicio en su contra. Lo anterior se agrava por el hecho de que en la contestación a la demanda la E.S.E. Hospital Universitario de Santander se hizo mención, de manera detallada, a las horas en que se efectuó el procedimiento, la actuación de una profesional de la salud, estado de signos vitales y a supuestas atenciones realizadas en la etapa posquirúrgica, información que no encuentra ningún respaldo en los registros de la copia de la historia clínica que entregó a los demandantes y que aportó al proceso, de lo que resulta posible inferir que la entidad contaba con información adicional que no allegó al proceso.

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